Commençons par un cas clinique.

Un homme de 57 ans aux antécédents d’HTA et de diabète insulino-dépendant est évalué aux urgences pour des douleurs abdominales sévères, des nausées accompagnées de vomissements. Il a des cétones dans les urines. Après avoir mis en place une perfusion de NaCl 0,9%, une gazométrie artérielle est réalisée et retrouve un pH a 7,12, une PaCO₂ a 40 mmHg, des bicarbonates à 17 mmol/L. Son ionogramme retrouve un sodium à 145 mmol/L, un potassium à 3,1 mmol/L, un chlore a 95 mmol/L, un bicarbonate à 17 mmol/L, une urée à 9 mmol/L, une créatinine à 145 µmol/L et une albumine à 2,5 g/dL.

 

Parmi c’est quatre scénarii, lequel correspond à la situation acido-basique de ce patient ?

1. Acidose métabolique à trou anionique augmenté avec une compensation respiratoire
2. Acidose métabolique à trou anionique augmenté associée à une alcalose métabolique et une acidose respiratoire
3. Une acidose métabolique avec à trou anionique normal associée à une acidose respiratoire
4. Une acidose a trou anionique augmenté et une acidose à trou anionique normal avec une alcalose respiratoire

Tentons de donner une réponse en utilisant 5 étapes.

 

PREMIÈRE ÉTAPE : ÉXAMINER LE pH

Simple.

Le pH sérique normal est compris entre 7,35 et 7,45.

L’acidémie est présente lorsque le pH sérique est inférieur à 7,35 et l’alcalémie est présente quand le pH sérique est supérieur à 7,45.

 

Ici, le pH est à 7,12, le patient présente donc une ACIDÉMIE.

 

DEUXIÈME ÉTAPE : ÉXAMINER LA P_aCO₂

En cas d’acidémie, cela permet de déterminer si elle est respiratoire ou non.

La P_aCO₂ normale est comprise entre 35 et 45 mmHg (4,7 et 6 kPa).

 

Ici, la P_aCO₂ est à 40 mmHg (5,3 kPa), indiquant que le pH bas est dû à un TROUBLE MÉTABOLIQUE plus que respiratoire. Ce qui est validé par le faible taux du bicarbonate (17 mmol/L).

 

TROISIÈME ÉTAPE : DÉTERMINER S’IL Y A OU NON UNE COMPENSATION RESPIRATOIRE

Avec une acidose métabolique, le corps tente de compenser en hyperventilant afin d’éliminer plus de CO₂.

 

Ici, la P_aCO₂ est à 40 mmHg (5,3 kPa). Afin d’être convenablement compensée, pour chaque 1 mmol/L de bicarbonate en moins en partant de 24 mmol/L, la P_aCO₂ devrait diminuée de 1 mmHg (0,13 kPa) en partant de 40 mmHg (5,3 kPa). Chez notre patient, le bicarbonate a baissé de 7 mmol/L (de 24 mmol/L à 17 mmol/L) mais la P_aCO₂ n’a pas diminué restant à 40 mmHg (5,3 kPa).

 

Il est également possible d’utiliser la formule de Winters pour prédire quelle serait la valeur appropriée de P_aCO₂ pour un taux donné de bicarbonate.

P_aCO₂ = (1,5 x Bicarbonate) + 8 ± 2.

Ici, la P_aCO₂ attendue aurait été de 33 ± 3 mmHg (4,4 kPa). La P_aCO₂ actuelle est de 40 mmHg (5,3 kPa) ce qui est trop élevé pour le niveau d’acidose. Il y a donc une ACIDOSE RESPIRATOIRE associée.

 

QUATRIÈME ÉTAPE : DEVANT UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE, IL FAUT CALCULER LE TROU ANIONIQUE (TA)

TA = (Na⁺) – (HCO₃^– + Cl^–)

La valeur normale est comprise entre 10 et 12 mmol/L.

Ici, le TA est de 33, il s’agit donc d’une ACIDOSE MÉTABOLIQUE À TROU ANIONIQUE AUGMENTÉ.

 

CINQUIÈME ÉTAPE : CALCULER LE DELTA ANION GAP (DAG)

Cela permet de mettre en évidence un trouble mixte.

DAG = (Trou Anionique – 12) / (24 – HCO₃^–)

Ici, le DAG = (33 – 12) / (24-17) = 3.

 

Comment interpréter les valeurs du Delta Anion Gap ?

• DAG < 0,4 = Acidose métabolique à trou anionique normal (acidose hyperchlorémique par exemple).
• 0,4 < DAG < 0,8 = Considérer l’association d’une acidose à trou anionique augmenté et d’une acidose métabolique à trou anionique normal.
• 0,8 < DAG < 2 = Considérer une acidose à trou anionique augmenté pure.
  • L’acidose lactique donne souvent un DAG aux alentours de 1,6
  • L’acidocétose diabétique donne souvent un DAG aux alentours de 1 en raison de la perte urinaire de cétones (surtout si le patient n’est pas déshydraté)
• DAG > 2 = Cela suggère un taux bicarbonate élevé avant la survenue de l’acidose. Considérer l’association de l’acidose métabolique à trou anionique augmenté à une alcalose métabolique ou à une acidose respiratoire préexistante compensée.

 

Ici, le DAG est supérieur à 2, une ALCALOSE MÉTABOLIQUE est également présente. Le bicarbonate est trop élevé étant donné le TA actuel. Dans ce cas, le patient s’est présenté avec des nausées et des vomissements, ce qui peut conduire à un tableau acido-basique mixte. Les autres causes possibles d’alcalose métabolique incluent l’administration iatrogène de bicarbonate, ou l’utilisation excessive de diurétiques.

 

ATTENTION À L’ALBUMINÉMIE

Il est également important de noter comment l’hypoalbuminémie peut affecter le statut acido-basique. Étant donné que l’albumine est un anion chargé négativement qui contribue grandement au trou anionique, quand l’albumine est basse, le TA peut apparaître faussement plus bas. Ainsi il est important dans ce cas de calculer de calculer le TA corrigé par l’albumine. (TA-CA)

TA-CA = TA observé + 2,5 x (Albumine normale – Albumine mesurée)

Où l’albuminémie normale est 4,0 g/dL.

 

Ici donc, le TA est encore plus haut puisqu’il est de TA-CA = 33 + 2,5 x (4,0 – 2,5) = 36,75.

La bonne réponse parmi les 4 proposées en début de post est donc la B. Le patient présente ici une ACIDOSE MÉTABOLIQUE À TROU ANIONIQUE AUGMENTÉ associée à une ALCALOSE MÉTABOLIQUE et une ACIDOSE RESPIRATOIRE.

RÉFÉRENCES

1. Matthes K, Urman R, Ehrenfeld J, eds. Anesthesiology: A Comprehensive Board Review for Primary and Maintenance of Certification. Oxford: Oxford University Press; 2013:51-52.
2. Marini JJ, Wheeler AP. Critical Care Medicine: The Essentials. 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:236-237.